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名  称:
城乡居民医疗保险政策解答   
索 引 号:
000014348/2018-42477
文  号:
发文日期:
2018年12月26日
发布单位:
开发区区政府
主  题:
其他
组  配:
解读情况

城乡居民医疗保险政策解答   

时间: 2018-12-26 00:00:00

 

  第一部分  参保政策 

  一、哪些人员应参加居民基本医疗保险费? 

  答:本区行政区域内不属于城镇职工医保制度覆盖范围的城乡居民,包括农村居民和城镇非从业居民,以及国家和省市规定的其他人员,都应参加居民基本医疗保险。在我区长期居住的外地户籍人员(拥有居住证和户籍所在地未参加医疗保险的证明)亦可以参加我区居民基本医疗保险。 

  二、2019缴纳居民基本医疗保险费办理时间? 

  答:城乡居民基本医疗保险设立参保缴费期,一般为每年的9月1日至12月31日,享受医疗待遇的期限为次年的1月1日至12月31日。根据上级文件规定,2019年度医保费为2018年10月20日至2018年12月20日。 

  居民参保(续保)须在缴费期内,一次性足额缴纳全年居民医保费。超过参保缴费期参保缴费的,需全额补缴当年包括政府补助在内的基本医疗保险费外,且从缴费之日起,满3个月后才能解除免责期,方可享受基本医疗保险待遇。 

  三、缴纳2019年度居民基本医疗保险费的标准是多少? 

  答:2019年城乡居民基本医疗保险费筹集标准个人缴费部分为每人每年220元。 

  为减轻居民住院负担,2019年度,继续从医保基金中为参保缴费人员免费缴纳大病保险,个人不缴费,可享受到大病保险待遇。 

  四、哪些部门应组织参保缴费? 

  答:村(居)委会负责辖区内居民信息采集、医保费收缴工作。乡镇(街道)人社所(医保办)负责申报登记、材料审核、信息核准录入、医保费集中汇缴、证卡制发以及日常医疗管理服务工作。教育部门负责组织协调在校学生的统一缴费。 

  对于新参保或交费时发现个人信息错误的居民,应先到所在乡镇(街道)医保办进行人员增加或修改信息,办理手续时需提供参保人的身份证或户口本复印件,还需一张近期一寸彩色免冠照片用于制作居民基本医疗保险卡。 

  五、应到哪个部门参保缴纳居民基本医疗保险费? 

  除具有本辖区户籍满70岁及以上老年人、建档立卡贫困人员、民政优抚对象等特殊群体人员,经管委会批准个人缴费部分由区财政代缴外。其他居民参保缴费,需持医保卡、身份证到村委会人社服务站或到指定的地点进行集中交费。 

  有条件的乡镇(街道)、村集体可对居民参保给予资金扶持。有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参保给予缴费补助。 

  为保证征缴基金的安全性和保障参保人员的合法权益,收缴的居民基本医疗保险费按照要求规定即时存入区级社保医保专户。 

  第二部分  享受医保待遇政策 

  一、参保缴费后主要可以享受哪些医疗待遇?  

  答:居民基本医疗保险待遇主要包括住院医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、普通门诊医疗待遇大病保险待遇。 

  二、就医时需要携带哪些证件? 

  答:就医时需携带本人的医保卡及身份证明,暂时未领到医保卡的可凭本人身份证(或户口本)就医。 

  三、住院报销是怎样规定的? 

  答:(一)设立起付标准。居民一个保险年度内,首次住院起付标准分别为:一级医院200元、二级医院500元、三级医院900元。年度内第二次住院的,起付标准减半,第三次住院的,不再设起付标准。 

  (二)报销比例。起付标准以上符合基本医疗保险政策规定的住院医疗费用,一级医院(乡镇卫生院)支付比例为80% ,实施基本药物制度的基本药物费用支付90%;二级(县区级)医院支付比例为70%;三级医院(市级)支付比例为60%。 

  参保居民因病情需要转市处联网医疗机构住院治疗的,按省统一政策规定执行。按规定办理转院备案手续的,个人先自付10%;未按规定办理转院备案手续的,个人先自付20%;剩余发生符合规定的住院医保费部分与市内三级医院住院报销比例相同。 

  (三)报销限额。一个保险年度内,住院医疗费和门诊慢性病医疗费最高报销限额累计为12万元。 

  四、门诊慢性病报销是怎样规定的? 

  答:(一)门诊慢性病病种。恶性肿瘤的门诊放化疗;肾功能衰竭透析治疗;器官移植患者的抗排异治疗;白血病;血友病;帕金森综合征;扩张型心肌病;风湿性心脏病;慢性肺源性心脏病;肝硬化;脑瘫;再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一);类风湿性关节炎(活动期);糖尿病(合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一);高血压病三期(有心、脑、肾并发症之一);脑血管病;结核病(在治疗疗程内);重症肌无力;冠心病;重性精神疾病;多发性硬化;黄斑病变眼内注射;苯丙酮尿症。 

  (二)怎样申请门诊慢性病。符合申请病程条件的参保居民,携带近三年住院病历、检查结果等相关手续报所在地的乡镇(街道)医保办,经医疗专家组评审通过后,可以纳入统筹基金支付范围。 

  (三)报销比例。慢性病门诊医疗费报销比例为65%。 

  (四)报销限额。一个保险年度内,恶性肿瘤的门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病门诊医疗费与住院医疗费最高报销限额累计计算,其它门诊慢性病医疗费最高报销限额为1万元。 

  五、普通门诊报销是怎样规定的? 

  答:(一)普通门诊费用报销比例。参保居民患非门诊慢性病病种、在基层定点医疗机构(乡镇、街道卫生院和村卫生室)就医发生的医保甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务的门诊医疗费,基金报销比例50%。 

  (二)报销限额。一个保险年度内,普通门诊医疗费最高报销限额为120元。 

  六、居民因意外伤害住院报销是怎样规定的? 

  答:居民因意外伤害住院发生的医疗费用,经医保部门稽查稽核确定后,无第三方责任人的,统筹范围内的住院医保费报销50%,最高报销限额6万元;有第三方责任人的医保不予报销。 

  第三部分  就医服务管理政策 

  一、应选择什么样的医院进行诊疗就医? 

  答:参保居民可自愿选择本市任何一家挂有定点医疗机构标识牌的医院进行就医。就医时,应出示居民医保卡、身份证,凭卡、证就医。居民住院,同等情况下到级别低的医院就医,自已负担比例越少。 

  二、需要转市外定点医院就医怎样办理手续? 

  答:参保人员因病情需要转市外医院就医的,须经当地最高级别的定点医院出具转院证明,并报区医保经办机构备案,转入医院一般应为当地三级医保定点医院。因病情危急,来不及按规定办理转院手续的,需在住院5日个工作日内(出院前)报区医保经办机构办理转院、备案手续。居民异地住院期间。 

  在市外省内联网医院发生的政策范围内住院医疗费用即时联网结算,起付标准、报销比例按省有关规定执行。 

  在非联网医院结算的,已办理备案手续的,居民先行垫付全额发生的医疗费用,再持相关材料,到原参保地医保经办机构办理报销手续,个人按规定比例自负后,再按本地三级医院报销比例处理。未报区医保经办机构备案或办理联网手续的,所发生的住院医疗费用由居民全额自负,医保不予报销。 

  三、按规定办理备案手续,非联网结算后报销需提供哪些资料? 

  答:加盖明章的住院病历复印件;汇总的费用明细清单;有效费用单据(原始发票);诊断证明书;患者的医保合作银行活期存折或银行卡复印件(需注明患者或资料提供人的姓名及联系电话,并签摁);《聊城市异地就医登记备案表》。 

  四、新生儿如何享受居民医保待遇? 

  答:新生儿父母任何一方参加本市基本医疗保险或者职工医疗保险的;其父母在新生儿出生6个月内,持已进行户口登记的户口簿复印件,填写参保登记信息表并交纳当年个人缴费部分,为其办理参保手续,自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。6个月以后办理参保缴费的,需全额补缴当年包括政府补助在内的基本医疗保险费,自参保缴费之日起满3个月后享受医保待遇。  

  五、对骗取居民医疗保险待遇的,需负哪些法律责任? 

  答:参保居民等以欺诈、伪造证明材料或者其它手段骗取居民医疗保险待遇的,依照《中华人民共和国社会保险法》的规定,由人社行政部门责令退回骗取的居民医疗保险基金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款,取消违规人享受当年的医疗保险待遇;构成犯罪的,依法追究刑事责任。 

  第四部分  大病保险政策 

  (一)什么是居民大病保险? 

  答:居民大病保险是根据国家有关文件精神,为减轻参保居民因大病产生医疗费用的负担,对一个医疗年度内发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用,经居民基本医疗保险报销后,个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险再给予补偿的一项惠民政策。 

  2018年居民大病保险起付线标准为1.2万元,个人负担合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。 

  (二)如何享受大病保险待遇? 

  答:大病保险有关待遇按全省统一规定执行。个人负担合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上,30万元以下给予70%补偿。30万元以上给予75%补偿。一个医疗年度内,每人最高给予40万元补偿。(三)报销大病保险时,需提供的哪些资料? 

  答:参保居民身份证或户口簿;居民医保卡;住院收费发票;住院结算单原件;患者本人的银行卡或存折;费用汇总明细;病历复印件等。报销资料原件在其它相关部门留存的,复印件由留存原件的部门加盖明章,注明与原件一致。 

  开发区居民医保服务经办机构及咨询电话: 

  东城医保办:8517119 

  蒋官屯医保办:8880273 

  北城医保办:8852609 

  广平医保办:4652605 

  大病保险经办咨询:8247687 

  开发区居民医保大厅:8513876、8510403